Video: Rektum und Analkanal

Hallo und herzlich Willkommen zu einem neuen Tutorial von Kenhub. Mein Name ist Cuco und im heutigen Tutorial geht es um das Rektum und den Analkanal.

Wir starten direkt mit diesem Sagittalschnitt und richten unseren Fokus auf das Rektum und den darunter liegenden Analkanal. Wie du siehst bilden Rektum und Analkanal den letzten Teil des Verdauungstrakts. Beide spielen eine wichtige Rolle bei der Defäkation. In diesem Tutorial erfährst du alles zur Funktion, Struktur und Lokalisation dieser beiden Strukturen. Wir schauen uns auch die Blutversorgung, die Innervation und einige klinische Bilder an. Zum Schluss werfen wir noch einen Blick auf assoziierte Strukturen. Damit sind Gefäße, Muskeln oder Organe gemeint, die mit Rektum und Analkanal in Verbindung stehen.

Wir starten mit dem Rektum. Das Rektum ist der letzte Teil des Dickdarms und die letzte Station des Stuhls, bevor er bei der Defäkation ausgeschieden wird. Zoomen wir mal etwas näher heran. Das Rektum beginnt am Ende des Colon sigmoideum, am sog. rektosigmoidalen Übergang, und endet am anorektalen Übergang. Der Ursprung liegt ungefähr auf der Höhe S2 bis S3. Es ist ca. 12-16cm lang und hat einen Durchmesser von ungefähr 4cm, der nach distal hin zunimmt. Ähnlich wie das Colon ist auch das Rektum für die Absorption zuständig. D.h. während der Stuhl das Rektum passiert, werden Elektrolyte, wie z.B. Natrium, Kalium und Chlorid, vom Körper aufgenommen. Neben den Elektrolyten wird auch Wasser absorbiert. Dadurch wird der Stuhl eingedickt. Sprechen wir als nächstes über den Aufbau des Rektums und über die sogenannt Flexuren, die als Biegungen oder Kurven erscheinen. Es gibt sagittal und transversal verlaufende Flexuren.

Hier siehst du die beiden sagittal verlaufenden Flexuren. Die Flexura sacralis, bzw. „dorsale Biegung“, wird durch die konkave Form des Sacrums gebildet. Die Flexura perinealis, die auch „ventrale Biegung“ genannt wird, entsteht, weil sich der M. levator ani um das Rektum herumschlingt. Der Musculus levator ani befindet sich am anorektalen Übergang, dort wo das Rektum in den Analkanal übergeht. Er wird vom Musculus puborectalis gebildet, verläuft vom Os pubis aus nach dorsal und umschlingt das Rektum auf Höhe des anorektalen Übergangs. Für die drei transversalen Flexuren wechseln wir die Pespektive. Die Flexura lateralis superior verläuft konvex nach rechts, die Flexura lateralis intermedia nach links und die Flexura lateralis inferior verläuft wieder konvex nach rechts. Die grün markierten Stellen sind die transversalen Rektumfalten.

Okay, das Ganze jetzt nochmal langsam. Hier sehen wir die Flexura lateralis superior, die konvex nach rechts verläuft. Die Flexura lateralis intermedia verläuft konvex nach links und die Flexura lateralis inferior wieder konvex nach rechts. Die grünmarkierten Falten werden als obere, mittlere und untere Transversalfalte bezeichnet. Diese kleine Falte hier oben markiert den rektosigmoidalen Übergang. Der Stuhl bewegt sich in dieser Richtung durch das Rektum.

Sprechen wir noch kurz über die genaue Lage des Rektums. Dazu gibt es eine Einteilung in drei Abschnitte. Das obere Drittel, liegt intraperitoneal, das mittleres Drittel retroperitoneal und das unteres Drittel befindet sich extraperitoneal.

Hier nochmal zur Verdeutlichung: Das obere Drittel liegt, wie gesagt, intraperitoneal. D.h. es wird an seiner ventralen und lateralen Oberfläche von Peritoneum bedeckt. Die orangene Form stellt das Peritoneum dar. Das mittlere Drittel liegt retroperitoneal und wird nur an der ventralen Oberfläche von Peritoneum bedeckt. Unter dem Diaphragma pelvis befindet sich das untere Drittel, das extraperitoneal liegt und gar keinen Kontakt zum Peritoneum hat.

Kommen wir nun zum Analkanal und schauen uns seine Funktion, Struktur und Lokalisation genauer an.

Sobald der Stuhl das Rektum passiert hat, entsteht ausreichend Druck, um ihn in den Analkanal zu bewegen. Der Analkanal ist die letzte Station des Verdauungstraktes und spielt eine wichtige Rolle bei der Defäkation und der Stuhlkontinenz. Er ist etwa drei bis vier Zentimeter lang und liegt, wie auch das untere Drittel des Rektums, komplett extraperitoneal – wird also an keiner Stelle von Peritoneum bedeckt. Er beginnt am anorektalen Übergang und setzt sich bis zum Anus fort.

Der Analkanal wird in drei Zonen unterteilt. In die Zona columnaris, die Zona intermedia und die Zona cutanea. Innerhalb der Zona columnaris befinden sich diverse Schleimhautfalten, die säulenartige Strukturen bilden. Diese Säulen sind an ihrem distalen Ende durch Transversalfalten miteinander verbunden. Man nennt diese Falten auch Valvulae anales. Dahinter befindet sich eine Höhle, in der exkretorische Gänge der Analdrüsen liegen. An die Zona columnaris schließt sich, ein Stück weiter kaudal, die Zona intermedialis an. Sie ist etwa einen Zentimeter breit und besteht aus Analschleimhaut. Beide Zonen werden durch die Linea dentata getrennt, die du hier in blau markiert siehst. Der letzte Abschnitt des Analkanals wird als Zona cutanea bezeichnet. Er besteht aus perianaler Haut und bildet den Anus. Für eine gut funktionierende Defäkation sind noch zwei weitere Strukturen wichtig: Die Analsphinkter. Es gibt einen inneren Schließmuskel, den Sphincter internus ani, und einen äußeren Schließmuskel, den Sphincter externus ani. Der innere Analsphinkter umgibt die oberen zwei Drittel des Analkanals und besteht aus glatter Muskulatur. Der Musculus sphincter ani internus ist durch den Sympathikotonus permanent kontrahiert und entspannt sich nur durch parasympathischen Einfluss. Warum das so ist, lässt sich mit unseren Ur-Instinkten erklären. Inmitten eines Kampfes oder einer Flucht ist es wenig vorteilhaft, sein „Geschäft“ zu erledigen.

Der Sympathikus ist für diese „Fight or Flight“ - Reaktion verantwortlich. Er hilft uns dabei, den Stuhlgang in einer solchen Stresssituation, zeitlich etwas nach hinten zu verschieben. Ist die Gefahr vorüber, löst der Parasympathikus eine „Rest and digest“ - Reaktion aus, wodurch der Körper auf Entspannung umschaltet und sich wieder erholt. In dieser Phase wird durch den Parasymphatikus auch die Defäkation eingeleitet. Der äußere Sphinkter umgibt die unteren zwei Drittel des Analkanals wie eine Muschel. Wie du in diesem Rechteck hier sehen kannst, überlappen sich der innere und der äußere Sphinkter. Das ist sehr wichtig, um eine ausreichende Stuhlkontinenz zu gewährleisten. Der Musculus sphincter ani externus steht in enger Beziehung zum Musculus puborectalis, den ich vorhin schon erwähnt habe. Beide Muskeln können bewusst angesteuert und kontrahiert werden.

Als Nächstes schauen wir uns die Gefäßversorgung in diesem Gebiet an und starten mit den Arterien. Hier blicken wir von dorsal auf das Becken. Wie du siehst werden Rektum und Analkanal durch drei Arterien mit Blut versorgt. Und zwar durch die Arteria rectalis superior, die A. rectalis media und die A. rectalis inferior.

Die Arteria rectalis superior übernimmt den größten Teil der arteriellen Versorgung des Rektums. Sie ist ein Endast der Arteria mesenterica inferior und endet im Rektum. Sie versorgt außerdem die Region des Analkanals oberhalb der Linea dentata, die du hier als blaue gestrichelte Linie siehst. Die mittlere Rektumarterie wird auch A. rectalis media genannt und ist ein Ast der Arteria iliaca interna. Sie versorgt das mittlere Rektum und den gesamten Analkanal. Die Arteria rectalis inferior entspringt der Arteria pudenda interna, und versorgt das distale Rektum sowie den Analkanal unterhalb der Linea dentata.

Wir wechseln zur venösen Versorgung von Rektum und Analkanal.

Im Rektum und im Analkanal fließt das venöse Blut anfänglich über sogenannte Rektumvenengeflechte ab. Davon gibt es insgesamt drei. Den Plexus venosus internus, den Plexus venosus externus und den Plexus venosus perimuscularis. Wir starten mit dem inneren Rektumvenengeflecht.

Das innere Rektumvenengeflecht drainiert Blut aus mukosalem, submukosalem und perianalem Gewebe. Es kann innere Hämorrhoiden verursachen. Darüber werden wir später noch im klinischen Teil sprechen. Das äußere Rektumvenengeflecht drainiert ebenfalls Blut aus mukosalem, submukosalem und perianalem Gewebe. Allerdings wird dieser Plexus von den unteren Rektumvenen gebildet und kann zu äußerem Hämorrhoidalleiden führen. Der dritte venöse Plexus ist der perimuskuläre Venenplexus, der sich außerhalb der muskulären Wand des Rektums befindet. Er wird in drei Abschnitte unterteilt. Diese Abschnitte drainieren in die entsprechenden Rektumvenen. Diesen Bereich schauen wir uns jetzt etwas genauer an. Es gibt also einen oberen, einen mittleren und einen unteren Abschnitt.

Das Blut aus dem oberen Abschnitt fließt über die Vena rectalis superior ab. Das Blut aus dem mittleren in die Vena rectalis media und das aus dem unteren Abschnitt über die Vena rectalis inferior. Achtung Verwechslungsgefahr! Der Plexus venosus perimuscularis liegt außerhalb der muskulären Rektumwand. Der Plexus venosus externus liegt dagegen innerhalb der muskulären Schicht.

Kommen wir zu den Rektumvenen und ihren Abflüssen. Die Vena rectalis superior drainiert den oberen Teil des Plexus venosus perimuscularis und führt dann das Blut in das Pfortadersystem. Und zwar über die Vena mesenterica inferior, die hier in blau hervorgehoben ist. Die mittlere Rektumvene drainiert den mittleren Teil des perimuskulären Venengeflechts in die Vena iliaca interna. Die Vena rectalis inferior übernimmt die Drainage des unteren Teils des Plexus venosus perimuscularis im distalen Rektum und erhält zusätzlich venöses Blut aus dem Gebiet unterhalb der Linea dentata.

Das Blut fließt dann aus der unteren Rektumvene in die Vena pudenda interna.

Bevor wir den Anatomieteil abzuschließen, werfen wir noch einen kurzen Blick auf die Innervation. Das Rektum wird, wie wir vorhin auch schon kurz angesprochen haben, sympathisch und parasympathisch innerviert. Die sympathische Innervation läuft über drei Wege: den Nervi splanchnici lumbales, dem Plexus hypogastricus superior und dem Plexus hypogastricus inferior. Die parasympathische Innervation übernehmen die Nervi splanchnici pelivici und der Plexus hypogastricus inferior. Die Nerven, die den Analkanal innervieren, werden durch die Linea dentata geteilt. Kleine Erinnerung: die Linea dentata ist die distale Grenze der Zona columnaris. Du siehst sie hier in blau markiert. Oberhalb der Linea dentata wird der Analkanal vom Plexus hypogastricus inferior innerviert.

Unterhalb übernehmen die unteren Analnerven die Innervation, die sog. Nervi rectales inferiores. Dabei handelt es sich um Äste des Nervus pudendus. Werfen wir noch einen Blick auf typische Pathologien in diesem Bereich. Sprechen wir zuerst über den sog. Rektumprolaps, eine relativ häufige Erkrankung des unteren Verdauungstraktes. Dabei verschieben sich Teile oder die gesamte Rektumwand aus ihrer Ursprungsposition und treten manchmal auch aus dem Anus aus. Es gibt drei Stadien. Das erste Stadium beschreibt einen partiellen Prolaps, das heißt, dass Schleimhautauskleidung aus dem Anus austritt. Beim zweiten Stadium liegt ein kompletter Prolaps vor. D.h. die gesamte Rektumwand tritt aus den Anus. Und beim letzten Stadium handelt es sich um einen inneren Prolaps, bei dem sich ein Teil der Wand über einen anderen Teil schiebt, so wie hier auf diesem Bild angedeutet. Risikofaktoren für einen Rektumprolaps sind u.a. Zystische Fibrose, Operationen am Anus, Mangelernährung oder Obstipation und das dadurch bedingte Erzwingen von Stuhlgang. Glücklicherweise lässt sich ein Prolaps leicht beheben. Das Rektum kann oftmals einfach zurück an Ort und Stelle geschoben werden.

Lass uns nun über einige Krankheitsbilder sprechen, die den Analkanal betreffen. Die wichtigste Pathologie die du in dieser Region kennen solltet, ist das Hämorrhoidalleiden. Hämorrhoiden sind Gefäßpolster, die sich innerhalb des Analkanals gesunder Menschen befinden und eigentlich nicht pathologisch sind. Wenn diese Gefäßpolster jedoch anschwellen und sich ausdehnen, so spricht man vom Hämorrhoidalleiden, und manchmal, inkorrekter Weise, auch nur von Hämorrhoiden. Sie können sehr unangenehm und schmerzhaft sein, verbunden mit spontanem Blutabgang. Es gibt zwei Arten von Hämorrhoiden: die inneren und die äußeren Hämorrhoiden. Die inneren Hämorrhoiden werden durch eine Erweiterung des inneren Venenplexus verursacht, über den wir vorhin gesprochen haben. Wenn der Druck im Rektum steigt, erweitert sich der Plexus venosus internus, bis er in etwa so aussieht. Die schwarze Umrandung stellt die Schleimhautwand und die blaue Schraffierung das Venengeflecht dar. Innere Hämorrhoiden sind meist schmerzlos und machen sich höchstens durch Blutungen bemerkbar. Äußere Hämorrhoiden werden durch die Erweiterung des äußeren Venengeflechts oder durch eine Thrombose verursacht. Das Resultat siehst du hier. Hämorrhoiden, die aus dem Anus heraushängen. Sie sind in der Regel schmerzhafter als innere Hämorrhoiden.

Durch eine Thrombose oder Strangulation des äußeren Venengeflechts kann sich die Haut livide verfärben und es kann zu starken Schmerzen kommen. Es steigt das Risiko für Gangrän, wodurch sich die betroffene Haut schwarz verfärbt. Durch den Gefäßverschlusses wird eine ischämische Nekrose verursacht. Ein Hämorrhoidalleiden kann durch eine digital rektale Untersuchung festgestellt werden. In schweren Fällen ist eine chirurgische Versorgung indiziert, eine Hämorrhoidektomie oder eine Stapler-Hämorrhoidopexie. Letztere siehst du hier in der Animation.

Wir werfen jetzt noch einen Blick auf einige Strukturen, die mit dem Rektum bzw. dem Analkanal in Verbindung stehen.

Das Colon sigmoideum ist der letzte Teil des Dickdarms und geht, wie du siehst, ins Rektum über. Hier wird der Stuhl zwischengelagert, bevor er durch den Analkanal ausgeschieden wird. Das Colon sigmoideum ist s-förmig und etwa 30 bis 40cm lang. Hier siehst du den Musculus iliacus grün hervor gehoben. Es ist ein flacher Muskel, der entlang der inneren Oberfläche des Beckenkamms verläuft und sich dem Musculus psoas major anschließt. Gemeinsam setzen sie als M. iliopsoas am Femur an. Auf diesem Bild kannst du sehen, wie er oberflächlich zur Arteria und Vena iliaca externa verläuft. Die Arteria iliaca externa versorgt das Becken und die Bauchwand. Sie läuft entlang des M. iliacus nach kaudal und geht auf Höhe des Lig. inguinale in die A. femoralis  über. In entgegengesetzter Richtung verläuft die Vena femoralis und mündet am Ligamentum inguinale in die Vena iliaca externa, die wiederum in die Vena iliaca communis übergeht.

Das hier ist der Musculus obturatorius internus. Er erstreckt sich von der Membrana obturatoria und deren knöchernen Rand zur Fossa trochanterica des Femurs. Er zählt zu den Muskeln der Gluteal- und Pelvisregion und verläuft entlang der unteren Oberfläche des Beckens. Nun zu den Uretern. Der Ureter ist ein fibromuskulärer Schlauch, der Urin von den Nieren zur Blase transportiert, bevor dieser über die Urethra ausgeschieden wird. Er ist etwa 25-30cm lang. Auf diesem Bild sehen wir, wie er entlang der lateralen Beckenwand nach kaudal verläuft. Machen wir mit dem Extraperitonealraum weiter. Damit ist der Raum außerhalb des Peritoneums gemeint. Er enthält lockeres Bindegewebe. Das Peritoneum ist hier in blau und der Extraperitonealraum in grün markiert. Ein weiterer wichtiger Muskel in diesem Gebiet ist der M. levator ani. Er ist relativ breit und seine Form ähnelt einem Blatt. Dadurch ist er in der Lage den Beckenboden zu stützen und die Beckenorgane zu halten. Er spielt außerdem eine wichtige Rolle bei der Ausscheidung von Urin und Stuhl und der Sicherung der Kontinenz. Auf diesem Bild kannst du gut erkennen, wie sich der Musculus pubococcygealis um den anorektalen Übergang schlingt.

Kommen wir zur Fossa ischioanalis, einer keilförmigen fettgefüllten Grube, die unterhalb des Musculus levator ani und oberhalb des Perineums liegt. Die Grenzen der Fossa sind wie folgt: Das Dach besteht aus dem Musculus levator ani und der Boden aus der Fascia perinei profunda. Die mediale Wand wird durch den Musculus sphincter externus ani, und die laterale Wand durch den Musculus obturatorius internus gebildet. Ein wichtiger Nerv in diesem Gebiet ist der N. pudendus. Er ist ein gemischter Nerv, d.h. er hat motorische, sensible und vegetative Anteile. Sein Ursprung liegt in den Rückenmarkssegmenten S2-S4. Er innerviert das Perineum und den perinealen Boden.

Auf diesem Bild siehst du den Nervus pudendus, wie er durch den Canalis pudendalis verläuft, zusammen mit der Arteria pudenda interna, der entsprechenden Vene und dem Nervus perinealis – einem Ast des Nervus pudendus, der aus ihm im Canalis pudendalis entspringt. Die Arteria pudenda interna versorgt hauptsächlich das Perineum. Dort teilt sie sich in mehrere Endäste auf, die das Rektum und die Sexualorgane versorgen. Wie vorhin erwähnt, verläuft sie durch den Canalis pudendalis, zusammen mit dem Nervus pudendus, der Vena pudenda und dem Nervus perinealis. Über die Vena pudenda interna fließt das Blut aus der Dammregion ab. Der Nervus perinealis innerviert, wie sein Name bereits vermuten lässt, das Perineum, also den Damm, sowie das Skrotum bei Männern und die Labia majora bei Frauen. Er ist, wie ich schon erwähnt habe, ein Ast des Nervus pudendus, der im Canalis pudendalis entspringt. Auf unserem Schnittbild hier hat sich der Nervus pudendus also bereits aufgezweigt.

Damit sind wir fast am Ende des Tutorials angelangt. Lass uns nochmal kurz wiederholen, was wir heute alles besprochen haben. Mit den Flexuren des Rektums haben wir begonnen. Davon gibt es zwei Typen. Sagittal verlaufen die Flexura sacralis und die Flexura perinealis. Die Flexura lateralis superior, die Flexura intermedialis und die Flexura lateralis inferior verlaufen dagegen transversal.

Das Rektum wird in drei Teile eingeteilt. Es gibt ein oberes, ein mittleres und ein unteres Drittel. Was die Lokalisation im Bezug auf das Peritoneum angeht, gibt es große Unterschiede. Das obere Drittel liegt intraperitoneal, das mittlere retroperitoneal und das untere extraperitoneal. Das untere Drittel steht also überhaupt nicht mit Peritoneum in Kontakt. Auch über den Analkanal hast du einiges erfahren, u.a. dass er in drei Zonen eingeteilt wird. In die Zona columnaris, die Zona intermedia und die Zona cutanea. Die Analsphinkteren haben wir uns auch genauer angeschaut. Es gibt einen inneren und einen äußeren. Sie gewährleisten die geregelte Defäkation und die Stuhlkontinenz. Zur arteriellen Versorgung von Rektum und Analkanal trägt u.a. die Arteria rectalis superior bei, die den oberen Teil des Rektums versorgt. Die mittlere Rektumarterie, versorgt den mittleren Teil des Rektums sowie den gesamten Analkanal mit nährstoffreichem Blut.

Die Blutzufuhr zum distalen Rektum und dem Analkanal unterhalb der Linea dentata übernimmt die Arteria rectalis inferior. Der venöse Abfluss dieser Region wird durch verschiedene Venenplexus gewährleistet. Dazu gehören der Plexus venosus rectalis internus, der innerer Rektumvenenplexus und der Plexus venosus externus. Den Plexus venosus externus solltest du auf keinen Fall mit dem Plexus venosus perimuscularis verwechseln. Der Plexus venosus perimuscularis drainiert nämlich die Region des Rektums, die außerhalb der muskulären Schicht liegt und wird in drei Teile unterteilt.

Zum Thema Rektumvenen habe ich dir die Vena rectalis superior gezeigt, über die das Blut aus dem oberen Teil des Rektums abfließt. Die Vena rectalis media übernimmt den venösen Abfluss aus dem mittleren perimuskulären Rektumvenengeflecht und aus dem mittleren Rektum. Über die Vena rectalis inferior wird das Blut aus dem unteren Teil des perimuskulären Venenplexus im distalen Rektum drainiert.

Dann haben wir uns die Innervation angesehen. Im Rektum gibt es eine sympathische und eine parasympathische Innervation. Zur sympathischen Innervation tragen die Nervi splanchnici lumbales, der Plexus hypogastricus superior, sowie der Plexus hypogastricus inferior bei. Die parasympathische Innervation erfolgt durch die Nervi splanchnici pelvici und durch den Plexus hypogastricus inferior. Der Analkanal wird ausschließlich parasympathisch innerviert. Oberhalb der Linea dentata übernimmt das der Plexus hypogastricus inferior. Der Teil unterhalb der Linea dentata wird von den Nervi anales inferiores innerviert.

Als klinisches Beispiel haben wir den Rektumprolaps besprochen. Hier werden drei Typen unterschieden: Der partielle Prolaps, bei dem Schleimhautwandanteile aus dem Anus austreten fallen, der komplette Prolaps, bei dem die gesamte Rektumwand aus dem Anus herausrutscht und der innere Prolaps, bei dem sich Teile der inneren Mukosawand über einen anderen Wandteil verschieben.

Zum Abschluss haben wir uns die benachbarten Strukturen von Rektum und Analkanal angeschaut. Dazu gehörten das Colon sigmoideum, der Dickdarmabschnitt oberhalb des Rektums, der Musculus iliacus, der entlang der inneren Oberfläche des Beckens verläuft, die Arteria iliaca externa und die Vena iliaca externa. Auch den Musculus obturatorius internus, einen wichtigen Hüftmuskel haben wir besprochen, sowie den Ureter, der Urin von den Nieren zur Blase transportiert und den Extraperitonealraum. Dieser Raum ist mit Bindegewebe gefüllt, aber nicht von Peritoneum umgeben. Der Musculus levator ani, ein wichtiger Beckenmuskel, stand auch auf unserer Liste, genauso wie die Fossa ischioanalis, eine keilförmige, fettgefüllte Fossa unterhalb des M. levator ani, und der Nervus pudendus, der innerhalb des Canalis pudendalis verläuft.

Im Canalis pudendalis verläuft auch die Arteria pudenda interna, die das Perineum versorgt und die Vena pudenda interna, die den venösen Abfluss aus dem Perineum gewährleistet. Der Nervus perinealis ist ein Ast des Nervus pudendus und auch im Canalis pudendalis zu finden.

Und damit haben wir‘s für heute geschafft! Vielen Dank für’s Zuhören und bis zum nächsten Mal!